【摘要】 目的 探討理想的急性膽源性胰腺炎臨床治療方案。方法 回顧性選取我院近期62例急性膽源性胰腺炎患者臨床資料，按手術(shù)方式分為開腹治療組和腹腔鏡治療組，對比兩組不同術(shù)式患者腹痛緩解時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間、平均住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 兩組均成功完成手術(shù)，全部治愈，無死亡病例，內(nèi)鏡組在腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、平均住院時間三項(xiàng)指標(biāo)均小于開腹組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，兩組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 早期采用腹腔鏡手術(shù)治療，可明顯縮短患者恢復(fù)時間，明顯改善預(yù)后，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】 膽源性胰腺炎 手術(shù)治療 療效觀察 職稱論文
急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是外科常見急腹癥之一，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢，該病臨床特征為：起病急驟，病情變化快，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高；早期手術(shù)解除膽胰管梗阻，可使病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)，是治療ABP的關(guān)鍵，但臨床上對此病的早期治療方案，特別是手術(shù)方式的選擇仍存在不同觀點(diǎn)。本文將系統(tǒng)分析我院2009年2月～2012年11月收治的ABP患者的臨床資料，對比開腹及腹腔鏡兩種手術(shù)方法在治療膽源性胰腺炎過程中的臨床效果，以期為今后臨床合理治療ABP提供借鑒，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病例62例，其中男29例，女33例，年齡(17～,75)歲，平均(53.5±3.6)歲；均以中上腹部痛為首發(fā)癥狀，并伴有不同程度的嘔吐、惡心、腹脹、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)B超和CT檢查均提示膽囊和/或肝內(nèi)外膽管結(jié)石，部分有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；以上患者經(jīng)明確診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會關(guān)于急性胰腺炎診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中39例有黃疸表現(xiàn)，全組血淀粉酶均＞500 U/L、尿淀粉酶均＞900U/L，血清總膽紅素＞30mmol/L，APACHEⅡ評分≥8分者31例；主要病因包括:肝外膽管(包括膽囊、膽總管)結(jié)石47例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石7例、先天性膽總管囊腫合并急性胰腺胰腺炎3例，膽道狹窄3例。臨床分型：輕癥非梗阻型19例，重癥非梗阻型17例，輕癥梗阻型12例，重癥梗阻型14例；入院時合并多器官功能障礙11例。
1.2 方法
本組隨機(jī)分為兩組，即開腹手術(shù)組(開腹組，n=31例)和腹腔鏡介入手術(shù)組(內(nèi)鏡組，n=31例)，兩組患者經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，于平均入院24h～72h內(nèi)開始手術(shù)，手術(shù)包括:膽囊切除、膽總管探查、T型管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、乳頭括約肌切開術(shù)、胰腺被膜切開引流術(shù)、膽囊切除+膽總管切開取石(或探查)+T管引流+胰腺被膜切開減壓+胰周引流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)按急性胰腺炎常規(guī)內(nèi)科治療。兩組性別、年齡、病因、分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.3 觀察指標(biāo)
比較兩組患者腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、平均住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等。并發(fā)癥觀察主要包括：多器官功能障礙、單個臟器功能障礙、腹腔內(nèi)大出血、胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
本組62例均手術(shù)成功全部治愈，無死亡病例，住院15～42d，平均住院28d。經(jīng)術(shù)后積極治療均痊愈，隨訪6個月無復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)3例肺部感染，3例胰腺假性囊腫，2例應(yīng)激性潰瘍，開腹組并發(fā)癥6例(19.35%)，內(nèi)鏡組2例(6.45%)，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、平均住院時間比較，內(nèi)鏡組均顯著小于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。
表1兩組腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間比較(x±s，d)
3 討論
3.1 病因與手術(shù)時機(jī)的選擇
急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，有報道認(rèn)為，急性膽源性胰腺炎主要發(fā)病機(jī)制是膽道結(jié)石及結(jié)石遷移過程中引起短暫的壺腹部梗阻，膽管高壓，膽道感染或Oddi括約肌功能障礙，使膽汁返流入胰管，導(dǎo)致胰管及胰泡破裂，胰液外滲，破壞了胰液正常防御機(jī)制的結(jié)果［5］。其他如解剖學(xué)因素、胰腺自身消化、外科手術(shù)、膽道蛔蟲、肝癌合并膽道出血、先天性膽總管囊腫、乳頭旁憩室、十二指腸旁索帶、壺腹癌等均可誘發(fā)ABP。解除梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎癥、代謝支持是治療此病的4大關(guān)鍵。現(xiàn)代研究認(rèn)為：徹底治療ABP并防止復(fù)發(fā)的根本手段是外科手術(shù)治療，早期手術(shù)較保守治療具有更大的優(yōu)勢，但在手術(shù)時機(jī)的選擇上尚存在一定的爭議。有文獻(xiàn)報道，首次發(fā)病入院即行膽道手術(shù)與復(fù)發(fā)后再行膽道手術(shù)的病人間平均住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率，差異均具有顯著性意義，認(rèn)為臨床一般情況改善后行膽道手術(shù)是安全的。近來有較多學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)過較長時間非手術(shù)治療無效再行手術(shù)，弊端較多:(1)ABP嚴(yán)重程度與梗阻持續(xù)時間呈正相關(guān)，如果短時間內(nèi)梗阻不解除，胰腺病變會進(jìn)行性加重，病情迅速惡化，病死率高;(2)大部分患者合并膽道感染，非手術(shù)治療難以清除感染源;(3)在ABP非手術(shù)治療無效時施行急診手術(shù)，不但增加手術(shù)難度，而且會增加手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此對于ABP確診患者應(yīng)對重要臟器進(jìn)行評估，合理處理并存病，完善術(shù)前準(zhǔn)備，積極開展早期手術(shù)治療。
3.2 兩種手術(shù)方式的比較
近年來，就ABP手術(shù)方式的選擇上也存有一定爭議，有報道認(rèn)為，內(nèi)鏡治療可以避免開腹手術(shù)對已處在全身性炎癥反應(yīng)和多器官功能不全狀態(tài)下患者的再次打擊，早期內(nèi)鏡干預(yù)可明顯縮短梗阻型ABP各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)時間，并顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，本組研究也證實(shí)與開腹組相比，內(nèi)鏡組的腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、術(shù)后進(jìn)食時間、平均住院時間均明顯縮短，研究結(jié)果顯示，早期內(nèi)鏡治療有其獨(dú)特的優(yōu)越性，內(nèi)鏡治療能夠達(dá)到安全、有效、微創(chuàng)、迅速地解除梗阻，引流減壓，能夠達(dá)到分期分步的治療目的，避免了開腹對腹腔及胰腺組織的損傷和侵襲，對患者創(chuàng)傷小，對腹腔干擾少，使胰腺膿腫、胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，把手術(shù)風(fēng)險減小到最低。因此，早期行內(nèi)鏡治療，完全可以取代常規(guī)的開腹手術(shù)治療，尤其適合于高齡、合并有多臟器功能不全、難以耐受手術(shù)的患者，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]宋鐵寧，張國慶.重癥急性胰腺炎治療手段的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，20（10）：790
中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學(xué)，2004;4(1):35-37
曹曉春，張德全.急性胰腺炎病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床外科學(xué)雜志，2008，1,2 (2):1403-404
魏祝琴，宋寶玉，葛鎮(zhèn)江，等.膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎早期手術(shù)治療的效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)雜志，20011，15(1,0):873-874
Masci E，Mariani A，Curioni S，et al.Risk factors for pancreatitis followingendoscopic retrograde cholangiopancreatography:a meta-analysis[J].Endoscopy，2003;35(10):830-4
欒寧，刁海星，楊恒，等.急性膽源性胰腺炎的診治體會[J].中國普通外科雜志，2010，19(9):1041-2
Alimoglu O，Ozkan OV，Sahin M，et al.Timing of cholecystectomy for a-cute biliary pancreatitis:outcomes of cholecystectomy on first admissionand after recurrent biliary pancreatitis[J].World J Surg，2003;27(3):256-9
陳梅福，吳金術(shù)，汪新天，等.膽源性急性胰腺炎手術(shù)方式及時機(jī)的選擇[J].中國普通外科雜志，2008;17(9):844-845
趙福宇,孫有為.內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎79例的臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,3(4):97-98