【摘要】 目的 探討理想的急性膽源性胰腺炎臨床治療方案。方法 回顧性選取我院近期62例急性膽源性胰腺炎患者臨床資料，按手術方式分為開腹治療組和腹腔鏡治療組，對比兩組不同術式患者腹痛緩解時間、血清淀粉酶恢復時間、平均住院時間以及并發癥發生率等指標。結果 兩組均成功完成手術，全部治愈，無死亡病例，內鏡組在腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復時間、平均住院時間三項指標均小于開腹組，并發癥發生率明顯低于開腹組，兩組比較，差異均具有統計學意義(P＞0.05)。結論 早期采用腹腔鏡手術治療，可明顯縮短患者恢復時間，明顯改善預后，顯著降低并發癥的發生率。
【關鍵詞】 膽源性胰腺炎 手術治療 療效觀察 職稱論文
急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是外科常見急腹癥之一，近年來發病率有逐年上升趨勢，該病臨床特征為：起病急驟，病情變化快，并發癥發生率及病死率均較高；早期手術解除膽胰管梗阻，可使病情迅速改善并可減少復發，是治療ABP的關鍵，但臨床上對此病的早期治療方案，特別是手術方式的選擇仍存在不同觀點。本文將系統分析我院2009年2月～2012年11月收治的ABP患者的臨床資料，對比開腹及腹腔鏡兩種手術方法在治療膽源性胰腺炎過程中的臨床效果，以期為今后臨床合理治療ABP提供借鑒，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病例62例，其中男29例，女33例，年齡(17～,75)歲，平均(53.5±3.6)歲；均以中上腹部痛為首發癥狀，并伴有不同程度的嘔吐、惡心、腹脹、發熱等癥狀。經B超和CT檢查均提示膽囊和/或肝內外膽管結石，部分有肝內外膽管擴張；以上患者經明確診斷均符合中華醫學會外科學會關于急性胰腺炎診治指南中的診斷標準，其中39例有黃疸表現，全組血淀粉酶均＞500 U/L、尿淀粉酶均＞900U/L，血清總膽紅素＞30mmol/L，APACHEⅡ評分≥8分者31例；主要病因包括:肝外膽管(包括膽囊、膽總管)結石47例，肝內外膽管結石7例、先天性膽總管囊腫合并急性胰腺胰腺炎3例，膽道狹窄3例。臨床分型：輕癥非梗阻型19例，重癥非梗阻型17例，輕癥梗阻型12例，重癥梗阻型14例；入院時合并多器官功能障礙11例。
1.2 方法
本組隨機分為兩組，即開腹手術組(開腹組，n=31例)和腹腔鏡介入手術組(內鏡組，n=31例)，兩組患者經積極術前準備，于平均入院24h～72h內開始手術，手術包括:膽囊切除、膽總管探查、T型管引流術、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術、乳頭括約肌切開術、胰腺被膜切開引流術、膽囊切除+膽總管切開取石(或探查)+T管引流+胰腺被膜切開減壓+胰周引流術，術后繼續按急性胰腺炎常規內科治療。兩組性別、年齡、病因、分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.3 觀察指標
比較兩組患者腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復時間、平均住院時間及并發癥發生率等。并發癥觀察主要包括：多器官功能障礙、單個臟器功能障礙、腹腔內大出血、胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。
1.4 統計學方法
應用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，兩組間比較采用t檢驗，計量資料以（x±s）表示，計數資料行χ2檢驗，以P0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
本組62例均手術成功全部治愈，無死亡病例，住院15～42d，平均住院28d。經術后積極治療均痊愈，隨訪6個月無復發。術后并發3例肺部感染，3例胰腺假性囊腫，2例應激性潰瘍，開腹組并發癥6例(19.35%)，內鏡組2例(6.45%)，內鏡組并發癥發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復時間、平均住院時間比較，內鏡組均顯著小于開腹組，差異均有統計學意義(P＞0.05)。見表1。
表1兩組腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復時間、住院時間比較(x±s，d)
3 討論
3.1 病因與手術時機的選擇
急性胰腺炎發病機制至今尚未完全闡明，有報道認為，急性膽源性胰腺炎主要發病機制是膽道結石及結石遷移過程中引起短暫的壺腹部梗阻，膽管高壓，膽道感染或Oddi括約肌功能障礙，使膽汁返流入胰管，導致胰管及胰泡破裂，胰液外滲，破壞了胰液正常防御機制的結果［5］。其他如解剖學因素、胰腺自身消化、外科手術、膽道蛔蟲、肝癌合并膽道出血、先天性膽總管囊腫、乳頭旁憩室、十二指腸旁索帶、壺腹癌等均可誘發ABP。解除梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎癥、代謝支持是治療此病的4大關鍵。現代研究認為：徹底治療ABP并防止復發的根本手段是外科手術治療，早期手術較保守治療具有更大的優勢，但在手術時機的選擇上尚存在一定的爭議。有文獻報道，首次發病入院即行膽道手術與復發后再行膽道手術的病人間平均住院時間及并發癥發生率，差異均具有顯著性意義，認為臨床一般情況改善后行膽道手術是安全的。近來有較多學者認為，經過較長時間非手術治療無效再行手術，弊端較多:(1)ABP嚴重程度與梗阻持續時間呈正相關，如果短時間內梗阻不解除，胰腺病變會進行性加重，病情迅速惡化，病死率高;(2)大部分患者合并膽道感染，非手術治療難以清除感染源;(3)在ABP非手術治療無效時施行急診手術，不但增加手術難度，而且會增加手術后并發癥的發生率。因此對于ABP確診患者應對重要臟器進行評估，合理處理并存病，完善術前準備，積極開展早期手術治療。
3.2 兩種手術方式的比較
近年來，就ABP手術方式的選擇上也存有一定爭議，有報道認為，內鏡治療可以避免開腹手術對已處在全身性炎癥反應和多器官功能不全狀態下患者的再次打擊，早期內鏡干預可明顯縮短梗阻型ABP各項指標的恢復時間，并顯著降低并發癥的發生率和死亡率，本組研究也證實與開腹組相比，內鏡組的腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復正常時間、術后進食時間、平均住院時間均明顯縮短，研究結果顯示，早期內鏡治療有其獨特的優越性，內鏡治療能夠達到安全、有效、微創、迅速地解除梗阻，引流減壓，能夠達到分期分步的治療目的，避免了開腹對腹腔及胰腺組織的損傷和侵襲，對患者創傷小，對腹腔干擾少，使胰腺膿腫、胰瘺、腹腔感染等并發癥的發生率降低，把手術風險減小到最低。因此，早期行內鏡治療，完全可以取代常規的開腹手術治療，尤其適合于高齡、合并有多臟器功能不全、難以耐受手術的患者，值得臨床推廣。
參考文獻
[1]宋鐵寧，張國慶.重癥急性胰腺炎治療手段的研究進展[J].中國實用外科雜志，2009，20（10）：790
中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學，2004;4(1):35-37
曹曉春，張德全.急性胰腺炎病因及發病機制的研究進展[J].臨床外科學雜志，2008，1,2 (2):1403-404
魏祝琴，宋寶玉，葛鎮江，等.膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎早期手術治療的效果觀察[J].中國衛生產業雜志，20011，15(1,0):873-874
Masci E，Mariani A，Curioni S，et al.Risk factors for pancreatitis followingendoscopic retrograde cholangiopancreatography:a meta-analysis[J].Endoscopy，2003;35(10):830-4
欒寧，刁海星，楊恒，等.急性膽源性胰腺炎的診治體會[J].中國普通外科雜志，2010，19(9):1041-2
Alimoglu O，Ozkan OV，Sahin M，et al.Timing of cholecystectomy for a-cute biliary pancreatitis:outcomes of cholecystectomy on first admissionand after recurrent biliary pancreatitis[J].World J Surg，2003;27(3):256-9
陳梅福，吳金術，汪新天，等.膽源性急性胰腺炎手術方式及時機的選擇[J].中國普通外科雜志，2008;17(9):844-845
趙福宇,孫有為.內鏡治療急性膽源性胰腺炎79例的臨床分析[J].臨床軍醫雜志,2011,3(4):97-98